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Verstanden
Beratung

Sind Apolipoprotein B und Apolipoprotein AI die besseren Risikoindikatoren für eine koronare Herzerkrankung?

Gefäßerkrankungen führen zu Herzinfarkten und Schlaganfällen und gehören weltweit zu den häufigsten Ursachen für einen vorzeitigen Tod. Die Befunde der Bogalusa-Studien sprechen für den Beginn arteriosklerotischer Gefäßveränderungen bereits im Kindes- und Jugendalter. Eine Häufung von Risikofaktoren, wie z.B. Rauchen, Adipositas und Diabetes, erhöhen die Erkrankungswahrscheinlichkeit. Seit mehr als drei Jahrzehnten ist bekannt, dass ein hoher Serum-Cholesterin-Spiegel (SCS), insbesondere von Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin (LDL-C), das Risiko für die Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit (KHK) und eines Schlaganfalls erhöht. Neuere Forschungen haben unser Verständnis zur Genese der Gefäßerkrankungen erweitert und gezeigt, dass auch viele Patienten mit einem normalen SCS- und einem normalen LDL-C-Serumspiegel eine Arteriosklerose entwickeln können. Dies gilt auch für Patienten, bei denen der SCS- und der LDL-C-Spiegel medikamentös gesenkt wurde. Der SCS und der LDL-C-Spiegel scheinen nicht das ganze KHK-und Schlaganfall-Risiko widerzugeben. In mehreren Studien konnte nachgewiesen werden, dass nicht nur hohe LDL-C-Spiegel, sondern auch hohe Intermediate-Density-Lipoprotein-Cholesterin-Spiegel (IDL-C-Spiegel), hohe Very-Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin-Spiegel (VLDL-C-Spiegel), erhöhte Serum-Triglycerid-Spiegel und niedrige HDL-C-Spiegel mit einem erhöhten KHK-Risiko und Schlaganfall-Risiko assoziiert sind.

Die Arteriosklerose kann schon im frühen Kindes- und Jugendalter beginnen, wenn die Cholesterin-Lipide im Blut erhöht sind und sich an das Endothel der Arterienwände heften können. Cholesterin wird im Blut in mehreren Formen an Proteine (Apolipoproteine) als HDL-C, IDL-C, LDL-C und VLDL-C gebunden und transportiert. Zunächst galt nur die Bestimmung des SCS als Risiko-Indikator, bis nachgewiesen wurde, dass die Entstehung der Arteriosklerose wesentlich auf LDL-C zurückgeführt werden konnte und dass HDL-C im Gegenteil eine protektive Wirkung besitzt. Damit wurde LDL-C zum wichtigsten Risiko-Marker. In den meisten Leitlinien wird deshalb heute die Bestimmung von non-HDL-C als Risikomarker empfohlen, welches sich aus der Differenz aus Gesamtcholesterin minus HDL-C ergibt. Damit werden neben dem LDL-C auch die weiteren Risiko-Lipoproteine IDL-C und VLDL-C eingeschlossen. Die Bestimmungen von LDL-C und vor allem non-HDL-C haben sich bei der Einschätzung der vaskulären Gefährdung bewährt.

In den letzten Jahren hat sich die Lipidforschung neben dem Apolipoprotein-AI (ApoA1) vor allem auf das Apolipoprotein B (ApoB) als Marker für das KHK-Risiko (koronare Herzkrankheiten) konzentriert. ApoB könnte nach Ansicht einiger Untersucher in Kombination mit ApoA1 die Standard-Tests von Gesamt-Cholesterin, LDL-C und non-HDL-C zumindest ergänzen, vielleicht sogar ersetzen. Eine zunehmende Evidenz spricht für die höhere Genauigkeit und Verlässlichkeit der ApoB/ApoA1 Bestimmung, die unabhängig von der Nahrungsaufnahme ist.

Apolipoproteine sind Eiweiße, die für den Transport von Fetten im Blut benötigt werden. Sie umhüllen die im Blut schlecht löslichen Fette mit einem Mantel aus löslichen Phospholipiden und Eiweißen. ApoA1 hält im Blut die HDL-C-Partikel (Cholesterin und Fettsäuren) zusammen und führt sie zum Abbau in die Leber zurück. Zwischen der ApoA1-Konzentration im Blut und dem Arteriosklerose-Risiko besteht eine inverse Beziehung.
ApoB ist ein Protein, das im Blut im Verhältnis 1:1 mit allen atherogenen Lipidfraktionen (LDL-C, VLDL-C, IDL-C) verbunden ist und nach derzeitiger Kenntnis eine ursächliche Rolle bei der Entstehung der Arteriosklerose spielt. ApoB transportiert atherogene Partikel von der Leber in die Peripherie, wo sie bei erhöhten Blutspiegeln in der Intima der Gefäße abgelagert werden können. Skålén et al. konnten mit ihren experimentellen Untersuchungen belegen, dass die ApoB enthaltenden LDL-C-Partikel sich an die Proteoglykane der Arterienwand heften. Versuchstiere mit einem LDL-C-Proteoglycan-Bindungs-Defekt der Gefäßwände wiesen im Vergleich zu Kontrolltieren ein geringeres Arteriosklerose-Risiko auf.

Im Rahmen der „INTERHEART Study“ wurden Lipide, Lipoproteine und Apolipoproteine als Risikomarker für ein koronares Ereignis bei Patienten (n=12461) nach einem akuten Herzinfarkt mit alters- und geschlechts-entsprechenden Kontroll-Patienten (n=14673) aus 52 Ländern verglichen. Von 9.345 Patienten und 12.120 Kontroll-Patienten konnten Blutproben entnommen und die Konzentrationen der Plasma Lipide, Lipoproteine und Apolipoproteine gemessen werden. Für Cholesterin (Cholesterin/HDL-C) und Apolipoproteine (ApoB/ApoA1) wurden die jeweiligen Risiko-Quotienten und die gesamte Odds-Ratio (OR) über alle Probanden und für die einzelnen ethnischen Gruppen mit ihren Konfidenzintervallen (95% KI) bestimmt. Dabei wurden die vier oberen Quintile mit der untersten Quintile verglichen und das der jeweiligen ethnischen Gruppe zugeordnete Risiko (PAR - population attributable risk) bestimmt.

Dem Quotienten aus ApoB/ApoA1 konnte das höchste populations-attribuierbare Risiko (PAR 54%) mit der höchsten OR für jeweils eine Standard-Abweichung (1,59; 95% KI 1,53-1,64) zugeordnet werden. Aus dem Quotienten von Cholesterin/HDL-C wurde ein PAR-Wert von 37%, für Cholesterin von 32% ermittelt. Beide Werte liegen signifikant unter dem aus ApoB/ApoA1 ermittelten Quotienten (p<0,0001). Diese Werte waren für alle Altersgruppen und Männer und Frauen aller Ethnien vergleichbar.

Der Quotient aus ApoB/ApoA1 war allen aus Cholesterin ermittelten Werten und Quotienten bei der Einschätzung des Infarktrisikos überlegen. Dies galt im Einzelnen auch für die untersuchten ethnischen Gruppen aus Europa, China, Süd-Amerika, Arabien und Persien. Die Autoren empfehlen deshalb die weltweite Einführung und die Übernahme in die tägliche Praxis.

Kommentar:

Jeden Tag werden neue klinische Informationen verfügbar, die Einfluss auf diverse Krankheits-Risiken nehmen können. Aus diesen Informationen können prädiktive Analyse-Modelle erstellt werden, aus denen sich individuelle Prognosen für die Wahrscheinlichkeit zukünftiger klinischer Ereignisse und damit auch für die Prävention errechnen lassen. Modelle stellen aber nur Vereinfachungen dar, mit denen sich nicht die ganze, sondern nur ein wichtiger Teil der Lebenswirklichkeit statistisch erfassen und erklären lässt. Mehr Informationen liefern bessere Modelle und damit auch genauere Prognosen. Nicht anders verhält es sich mit den Modellen, mit denen das prospektive Risiko eines Myokardinfarktes erfasst wird. McQueen et al. haben mit ihrer großen internationalen Studie gezeigt, dass der Quotient aus ApoB/ApoA1 mit 54% im Vergleich zu dem Quotienten aus Cholesterin/HDL-C mit 37% und Cholesterin mit 32% das der Population attribuierbare koronare Risiko besser wiedergibt. Der Wert von 54% zeigt aber auch, dass immer noch 46% des statistischen Risikos auf andere, nicht berücksichtigte Einflussfaktoren zurückgeführt werden müssen. Die von McQueen et al. erhobenen Daten werden von Pischon et al. und Walldius et al. (AMORIS Studie) bestätigt. Die prognostische Zuverlässigkeit der ApoB-Messung scheint größer zu sein als die Messung von LDL-C und non-HDL-C. ApoB zeigte auch bei der Verfolgung der Werte spanischer Adoleszenten im Alter zwischen 13-16 Jahren eine bessere Verlässlichkeit als LDL-C. Hohe ApoB-Spiegel scheinen gerade bei niedrigen LDL-C- oder niedrigen non-HDL-C-Spiegeln zu besseren Prognosen zu führen. Sniderman und Jungner empfehlen die breite Anwendung der ApoB-Bestimmung in der klinischen Praxis. Ob non-HDL-C durch ApoB/ApoA1 in der klinischen Praxis ersetzt werden sollte, wird aber immer noch kontrovers diskutiert. Beide Bestimmungen eignen sich für eine klinische Risikoabschätzung. ApoB scheint dem LDL-C oder non-HDL-C jedoch vor allem bei normalen LDL-C-Werten oder non-HDL-C-Werten überlegen zu sein. Dabei darf nicht vergessen werden, dass weitere, bisher nicht in die Prognose eingehende Faktoren, vor allem Lebensstilfaktoren, das klinische Ergebnis über das Modell hinausgehend positiv und negativ beeinflussen können.

Text: Dr. med. Jürgen Hower, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin
Quellen: Leslie, M. To help save the heart, is it time to retire cholesterol tests? Science 2017 Dec 8; 368(6368): 1237-1238
Pischon, T et al. Non-High-Density Lipoprotein Cholesterol and Apolipoprotein B in the Prediction of Coronary Heart Disease in Men. Circulation 2005 Nov 29; 112(22): 3375-3383
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Walldius, G et al. High apolipoprotein A-I, and improvement in the prediction of fatal myocardial infarction (AMORIS study): a prospective study. Lancet 2001 Dec 15; 358(9298): 2026-2033
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Del Villar-Rubin, S et al. High tracking of apolipoprotein B levels from the prepubertal age to adolescence in Spanisch children. Acta Paediatr 2013 Aug; 102(8): e374-377
Sniderman, AD. Counterpoint: To (measure apo)B or not to (measure apo)B: a critique of modern decision making. Clin Chem 1996; 43: 1310-1314

 

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