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Verstanden
Beratung

Verhindern höhere Dosen inhalativer Corticosteroide Asthma-Anfälle?

Inhalierte Corticosteroide sind für die Asthmakontrolle bei Kindern und Erwachsenen von entscheidender Bedeutung. Trotz regelmäßiger Anwendung leiden viele Patienten immer noch unter episodischen Asthma-Anfällen. Diese sind mit viralen oder bakteriellen Infektionen, unregelmäßigen Inhalationen, höherer Allergenbelastung und Umweltverschmutzung als auslösende Faktoren assoziiert. Das klinische Bild variiert und kann sich über eine langsam abnehmende Lungenfunktion mit zunehmenden Asthmasymptomen ankündigen. Dieses Zeitfenster wird von Asthma-Experten als die „gelbe Zone“ bezeichnet. Akute Asthmaerkrankungen beeinträchtigen die Lebensqualität, schaden der Lungenfunktion und können in extremen Fällen zum Tod führen. Was können Patienten selbst dagegen tun? Die vorhandenen Asthma-Leitlinien empfehlen eine Dosis-Erhöhung der inhalierten Corticosteroide. Kann ein Asthma-Anfall bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen bei den ersten Anzeichen durch eine Steigerung der Inhalationsdosis verhindert werden? Die Studienautoren sind dieser Frage für Kinder nachgegangen.

Die Autoren haben 254 Kinder im Alter von 5 bis 11 Jahren, die unter einem leichten bis mittelschweren, persistierenden Asthma litten und im Vorjahr mindestens eine mit systemischen Corticosteroiden behandelte Asthma-Exazerbation erlebt hatten, in die Studie aufgenommen. Die Kinder wurden über 48 Wochen mit einer niedrig dosierten, inhalativen Corticosteroid-Dosis behandelt (Fluticason propionat zweimal täglich, 44 μg pro Inhalation) und für die Studie auf zwei Behandlungsarme randomisiert. Sie erhielten entweder weiter zweimal täglich die gleiche Inhalations-Dosis (NDG; niedrig dosierte Gruppe, Fluticason propionat 44 μg pro Inhalation) oder zweimal täglich eine fünffach höhere Inhalations-Dosis (HDG; hoch dosierte Gruppe, Fluticason propionat 220 μg pro Inhalation) über 7 Tage bei den ersten Anzeichen eines Verlustes der Asthmakontrolle „gelbe Zone“. Die Behandlung erfolgte doppelblind. Das primäre Ergebnisziel war die Erfassung der Rate an schweren Asthma-Anfällen, die mit systemischen Corticosteroiden behandelt werden mussten.

Die Häufigkeit der mit systemischen Corticosteroiden behandelten schweren Asthma-Anfälle unterschied sich nicht signifikant zwischen beiden Gruppen (0,48 Exazerbationen pro Jahr in der Hochdosisgruppe versus 0,37 Exazerbationen pro Jahr in der Niedrigdosisgruppe; relative Rate 1,3; 95% Konfidenzintervall 0,8 bis 2,1; P=0,30). Die Zeit bis zum ersten Anfall, die Rate der Therapieversager, die Symptomwerte und der Salbutamol-Gebrauch während der Gelbzonenepisoden unterschieden sich nicht signifikant zwischen beiden Gruppen. Die gelbe Zone wird als eine beginnende Asthma-Exazerbation definiert und soll anzeigen, dass die Medikation erhöht werden muss. Die Corticosteroid-Exposition war in der Hochdosis-Gruppe 16% höher als in der Niedrigdosis-Gruppe. Der Unterschied im linearen Wachstum zwischen der hochdosierten Gruppe und der niedrigdosierten Gruppe betrug -0,23 cm pro Jahr (P=0,06).

Bei Kindern mit leichtem bis mittelschwerem persistierendem Asthma, die zweimal täglich 44 μg Fluticason inhalierten, konnte eine Verfünffachung der Dosis auf zweimal täglich 220 μg Fluticason bei den ersten Anzeichen eines Verlustes der Asthmakontrolle („gelbe Zone“) die Häufigkeit schwerer Asthma-Anfälle nicht verringern und war mit einem verminderten linearen Wachstum von -0,23cm pro Jahr assoziiert.

Kommentar:

Die Vermeidung von Asthma-Anfällen besitzt eine medizinische Priorität. Asthma-Exazerbationen können trotz regelmäßiger Anwendung inhalativer Corticosteroide immer noch auftreten. Leitliniengerecht wird dann für diese Fälle meistens empfohlen, die Dosis der inhalierten Corticosteroide bei den ersten Anzeichen eines Verlustes der Asthmakontrolle zu erhöhen. Asthma-Spezialisten haben lange geglaubt, dass dieses Zeitfenster, die „gelbe Zone“ genannt, ein perfekter Zeitpunkt für den Beginn einer aggressiven inhalativen Therapie zur Verhinderung eines Anfalls sein könnte. Die Daten zur Wirksamkeit dieser Strategie waren bisher bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen begrenzt. Die aktuelle Studie von Jackson et al. zeigt, dass diese Strategie trotz der Erhöhung der Inhalations-Dosis um 16% für Kinder nicht ausreichend wirksam ist. Diese Ergebnisse werden von einer aktuellen Studie von McKeever et al., die an 1922 Jugendlichen und Erwachsenen mit einer Vervierfachung der Inhalations-Dosis bei Verlust der Asthma-Kontrolle durchgeführt wurde, bestätigt. Die Anzahl der Studienteilnehmer, die im Jahr nach der Randomisierung einen Asthma-Anfall erlebten, betrug 45% (n=420) in der Vervierfachungs-Gruppe und 52% (n=484) in der Nicht-Vervierfachungs-Gruppe. Nach Korrektur betrug die Anfallswahrscheinlichkeit für einen ersten Anfall in der Vervierfachungs-Gruppe 0,81 (95% KI 0,71-0,92), entsprechend einer Minderung von 19%. Dieser Wert lag unter der in der Studie als Ergebnisziel definierten Schwelle für eine klinische Relevanz von 30%. Die Vervierfachung der Corticosteroid-Therapie war mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für eine Dysphonie und für eine orale Candidiasis verbunden und war mit den Nebenwirkungen einer 5-tägigen oralen Prednisolon-Therapie vergleichbar. Eine Erhöhung der inhalativen Corticosteroid-Therapie scheint, wie die beiden Studien von Jackson et al. und McKeever et al. zeigen, keine ausreichende Wirksamkeit zu besitzen, um sie für die Praxis zu empfehlen. Asthma-Patienten sollten bei einer zunehmenden klinischen Symptomatik, die mit Salbutamol nicht mehr aufgefangen werden kann, weiter auf eine orale Gabe von Prednisolon über mehrere Tage zurückgreifen können.

Text: Dr. med. Jürgen Hower, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin
Quellen: Jackson, DJ et al. Quintupling Inhaled Glucocorticoids to Prevent Childhood Asthma Exacerbations. N Engl J Med 2018 Mar 8; 378(10): 891-901
McKeever, T et al. Quadrupling Inhaled Glucocorticoid Dose to Abort Asthma Exacerbations. N Engl J Med 2018 Mar 8; 378(10): 902-910
Bardin, PG. Escalating Inhaled Glucocorticoids to Prevent Asthma Exacerbations. N Engl J Med March 8 2018; 378: 950-952

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